만 67세의 원고가 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 교차로 정지신호를 위반하여 교통사고를 야기하였을 가능성이 충분하므로, 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’로서 보험급여 제한 사유에 해당한다고 단정할 수 없어 공단부담금 부당이득 징수처분이 위법하다고 판단
서 울 행 정 법 원
제 1 4 부
판 결
사 건 2024구합70272 부당이득금결정처분취소
원 고 A
피 고 국민건강보험공단
변 론 종 결 2025. 8. 14.
판 결 선 고 2025. 8. 28.
주 문
1. 피고가 2024. 3. 28. 원고에 대하여 한 부당이득금 95,179,730원 징수처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
청 구 취 지
주문과 같다.
이 유
1. 처분의 경위
가. 원고는 19**. *. **.생으로 국민건강보험 가입자인데, 2023. 9. 1. 14:05경 본인소유의 (비실명화로 생략) B 자동차(#1)를 운전하여 평택시 (비실명화로 생략) 앞 신호등 있는 교차로에서 정지신호를 위반하고 교차로에 진입하여 당시 직진신호에 따라 직진하던 시내버스(#2)와 충돌하였고, 원고의 화물자동차(#1)가 오른쪽으로 핸들을 꺾으면서 당시 교차로 앞 정지선에서 신호대기 중이던 다른 승용차(#3)와 건물을 차례로 충격하는 교통사고가 발생하였다(당시 현장상황은 아래 도면과 같다. 이하 ‘이 사건 교통사고’라 한다).
나. 원고는 이 사건 교통사고로 두개골 골절 등의 중상을 입었고, 응급헬기로 C병원으로 이송되어 치료를 받았으나 의식을 회복하지 못하였고, 2023. 10. 30. C요양병원으로 옮겨 국민건강보험을 적용하여 입원치료를 받고 있다. 이 사건 교통사고를 조사한 평택경찰서 소속 사법경찰관은 2024. 1. 29. 피의자인 원고가 의식이 없어 교통사고처리특례법위반(치상) 혐의에 대한 조사가 불가능하다는 이유로 수사중지결정을 하였다.
다. 피고는 ‘원고가 자신의 중대한 과실(교차로 신호위반)로 발생한 이 사건 교통사고로 다친 것이어서 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 따라 국민건강보험급여의 적용이 제한되는 경우인데도 C요양병원에서 국민건강보험을 적용하여 입원치료를 받고 있어, 피고가 2023. 10. 30.부터 2024. 1. 31.까지의 기간에 대하여 C요양병원에 총 95,179,730원의 공단부담금을 지급하였으므로, 이는 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당한다’는 이유로, 2024. 3. 28. 원고에 대하여 이 사건 교통사고 관련하여 피고가 지출한 공단부담금 95,179,730원을 부당이득으로 징수한다는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 징수처분’이라한다).
[인정근거] 갑 제1~3호증, 변론 전체의 취지
- 자세한 내용은 아래 판결문 참고 바랍니다. -
<서울행정법원>