피고(건강보험심사평가원)이 원고에 대해 요양급여비용 감액조정처분을 한 사안에서,
요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 법령보충적 행정규칙의 성격을 갖는다는 전제 하에 원고가 한 척추고정술은 요양급여기준에 부합하는 적절한 보존적 요법이 선행되었다고 보기 어려워 그에 대한 요양급여비용 감액조정처분은 적법하고,
뇌정위적방사선수술은 요양급여기준에 부합하므로 그에 대한 요양급여비용 감액조정처분은 위법하며, 심율동전환제세동기거치술은 요양급여기준에 부합한다고 볼 수 없어 그에 대한 감액조정처분이 적법하다고 판단
서 울 행 정 법 원
제 1 부
판 결
사 건 2022구합61670 요양급여비용 감액조정처분 취소
원 고 A병원
피 고 건강보험심사평가원
변 론 종 결 2025. 5. 16.
판 결 선 고 2025. 8. 22.
주 문
1. 피고가 2016. 8. 17. 원고에게 한 B에 대한 요양급여비용 감액조정처분을 취소한다.
2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.
3. 소송비용 중 2/3는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.
청 구 취 지
주문 제1항 및 피고가 원고에게 한, 2016. 5. 27.자 C에 대한 요양급여비용 감액조정처분, 2016. 10. 24.자 D에 대한 요양급여비용 감액조정처분을 각 취소한다.
--- 판결문 중 ---
국민건강보험법 제41조 제3항은 요양급여의 구체적인 기준과 방법 및 절차 등은 보건복지부령[구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2018. 9. 28. 보건복지부령 제595호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘구 요양급여규칙’이라 한다)]으로 정하도록 하고있고, 구 요양급여규칙 제5조 제1항 및 제2항은 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 보건복지부장관의 고시(요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항)에 의하여 정하도록 하고 있다. 따라서 요양기관은 법정 비급여 진료행위가 아닌 한, 요양급여의 인정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라 요양급여를 제공하여야 하고, 또한 보험자와 가입자 등으로부터 요양급여비용을 지급받을 때에도 그 산정 기준에 관한 법령에서 정한 기준과 절차에 따라야 한다(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결 참조).
그러므로 요양급여비용을 지급받을 수 있는 적정한 요양급여는 법령에서 규정한 인정 기준에 부합하는 경우에 한정된다 할 것이고, 피고가 요양기관의 청구비용 중 법령상 기준에 어긋나는 부분이 있다고 하여 일부에 대해서만 적정한 요양급여비용으로 인정하는 처분을 하였다고 하더라도 이는 요양기관이 이미 가지고 있는 급여비용청구권을 제한하거나 삭감하는 처분이 아니라 적정한 요양급여비용의 범위를 확인하는 의미를 가지는 것일 뿐이다. 따라서 요양기관이 국민건강보험공단에 대하여 요양급여비용을 청구하기 위하여 피고에게 심사청구를 함에 있어그 요양급여가 법령과 고시 등 법규에서 규정한 요양급여의 기준에 합치한다는 점은 이를 청구하는 요양기관이 증명할 책임을 진다.
한편, 피고의 원장이 법령에서 정한 요양급여의 인정기준을 구체적 진료행위에 적용하기 위하여 마련한 내부적 업무처리 기준은 원칙적으로 행정규칙에 불과하므로, 그기준에 부합하지 않는다고 하여 반드시 법령상 인정되는 적정한 요양급여에 해당하지 않는다고 할 것은 아니다. 다만 그 기준이 국민건강보험법령의 목적이나 취지에 비추어 객관적으로 합리성이 없다고 볼만한 특별한 사정이 없다면, 이를 요양급여의 적정성 여부를 판단하는 세부기준으로 참작할 수 있다(대법원 2012. 11. 29. 선고 2008두21669 판결 취지 참조).
- 자세한 내용은 아래 판결문 참고 바랍니다. -
<서울행정법원>