- 미용목적의 시술을 통증 치료 항목으로 진료 내용을 조작하거나 환자 통원 일수를 임의로 늘리는 등 허위 진료기록부 작성 및 확인서 발급
- 허위 서류로 건강보험공단과 보험사에 요양급여 및 실손보험금을 청구해 총14억여원을 편취한 개인병원 원장 구속, 환자 130명 불구속 송치
서울경찰청 광역수사단 형사기동대는,
❍ 지난해 5월 실손보험금 청구서류를 부정하게 발급하는 병원에 대한 첩보를 입수하고 서울시 소재 A 의원에 대해 수사에 착수,
❍ 수사를 통해 지난 5년 동안 실제 비급여 항목인 미용 목적의 시술 행위를 했음에도 도수치료, 통증 주사 등 급여 항목 치료를 한 것처럼 허위 진료기록 확인서 등을 발급한 병원 원장과 허위 서류를 이용해 실손보험금을 부정수급한 환자130명을 검거하였음.
❍ 시중 보험사 총20개회사가 이번에 적발된 환자들에게 지급한 전체 실손보험금 피해는 4억여원에 이르며,
- 특히, 원장B씨는 이러한 보험사기를 주도했을 뿐만 아니라 890여 명의 진료기록을 조작해 국민건강보험공단으로부터 요양급여 비용 10억여원을 부정하게 지급받은 혐의로 구속 송치하였음.
❍ 수년간 의사와 환자사이의 암묵적 동의하에 비밀리에 범행이 지속되었으나 병원에 대한 압수수색으로 진료 기록부 등을 확보하고,
- 금융감독원 및 국민건강보험공단과 공조해 제공받은 보험금 청구내역 등을 면밀히 비교 분석하여 관련자들의 혐의를 입증하였음.
| 적용 법률 | ▴보험사기방지법 제8조(보험사기) ▴의료법 제22조③(전자의무기록) ▴특정경제범죄처벌법 제3조①(사기) |
□ 사건 개요 및 특징
❍ (환자유치) 원장B씨는 진료과목으로 피부과, 정형외과 등을 등록 후 내원 환자들을 상대로 각종 피부 미용시술 비용을 실손보험금 청구가능하도록 처리해 주겠다고 비밀리에 홍보하고,
- 환자들이 지인들을 추가로 소개하는 경우 서비스 시술을 제공하는 등 인센티브를 통해 입소문으로 환자들을 적극적으로 유치.
❍ (범행수법) 10회단위로 시술 비용을 선결제하고 추후 예약‧사용할 수 있는 이용권 형태 티켓을 발급하여 장기 고객 등록을 유도한 후
- 원장은 필러, 보톡스, 각종 피부미용주사제 등 비급여 항목시술을 제공했음에도 질병‧상해로 인한 도수치료, 통증주사 등을 진료한 것처럼 허위로 진료기록부를 작성 후 확인서를 발급하고,
- 환자들은 허위 진료 확인서 및 영수증 등을 개별 가입한 보험사에 제출하고 실손보험금을 청구하여 의료비를 부정 환급받음.
❍ (수법특징) 병원측은 환자들이 시술 전에 티켓팅 비용을 보험사로부터 선지급 받을 수 있도록 진료 일자와 내용을 조작하기도 했으며,
- 원장B씨는 수익 극대화를 위해 등록된 환자들의 통원 일수를 상습적으로 부풀려 진료기록부를 작성하고 이를 이용해 건강보험공단에 요양급여 비용을 부당 청구해 수령하였고,
- 환자의 진료 날짜를 임의로 조작하는 과정에서 향후 허위 진료기록 사실이 적발될 가능성에 대비하여 환자별 해외여행 일정, 他병원진료와 중복 여부를 체크하는 등 사전에 치밀하게 계획하였음.
□ 당부 사항
❍ 보험사기는 공·민영보험의 재정 건전성을 훼손하고 보험금 인상을 통해 선량한 보험가입자들의 보험료 부담을 가중시키는 악성 범죄로 엄정하게 처벌되고 있음.
❍ 실손보험 적용 대상에서 제외되는 각종 미용 목적의 시술 비용을 돌려받을 수 있다는 말에 현혹되지 않아야 하며, 실제 진료 내용과 다른 허위의 문서를 보험사에 제출해 보험금을 부정하게 수령하는 경우 형사처벌의 대상이 될 수 있으므로 각별한 주의가 필요함.
❍ 앞으로도 경찰은, 유사 범죄가 재발하지 않도록 지속적으로 관련 피해 사례를 확인하는 등 보험사기 범죄를 적극 단속할 예정임.
| 담당 부서 | 광역수사단 형사기동대 | 책임자 | 대 장 | 백승언 | (02-700-4075) |
| 형사기동대 5팀 | 담당자 | 계 장 | 신재호 | (02-700-2170) |