만 65세의 원고가 부주의, 순간적인 집중력 저하 등으로 중앙선 침범 교통사고를 야기하였을 가능성이 충분하므로, 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’로서 보험급여 제한 사유에 해당한다고 단정할 수 없다고 판단
서 울 행 정 법 원
제 1 4 부
판 결
사 건 2025구합53094 부당이득금징수처분취소
원 고 A
피 고 국민건강보험공단
소송수행자 심우석
변 론 종 결 2025. 7. 10.
판 결 선 고 2025. 7. 17.
주 문
1. 피고가 2024. 10. 28. 원고에 대하여 한 부당이득금 10,095,590원 징수처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
청 구 취 지
주문과 같다.
이 유
1. 처분의 경위
가. 원고는 19**. **. *.생으로 국민건강보험 가입자의 피부양자인데, 2024. 6. 18. 07:30경 자택에서 밭일을 나가기 위해 오토바이(#1)를 운전하여 왕복 2차선 도로에 진입하는 과정에서 좌우를 제대로 살피지 않았고 핸들 조작을 잘못하여 중앙선을 침범하여 마주오는 승용차(#2)와 충돌하는 교통사고가 발생하였다(당시 현장상황은 아래 도면과 같다. 이하 ‘이 사건 교통사고’라 한다).
나. 원고는 이 사건 교통사고로 우측 대퇴골, 치골, 장골 골절 등의 중상을 입었고,119구급차로 B병원으로 이송되어 치료를 받았다. 사고 당시 원고의 오토바이는 자동차보험에 가입되어 있었고 상대차량의 운전자는 다치지 않았으며 물적 피해만 발생하였기 때문에, 대구군위경찰서 소속 사법경찰관은 2024. 7. 18. 원고의 도로교통법위반 사건에 관하여 입건전조사종결(공소권 없음) 결정을 하였다.
다. 피고는 ‘원고가 자신의 중대한 과실(중앙선 침범)로 발생한 이 사건 교통사고로 다친 것이어서 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 따라 국민건강보험급여의 적용이 제한되는 경우인데도 2024. 6. 18.부터 2024. 9. 25.까지 B병원, C병원, D에서 국민건강보험을 적용하여 입원․통원치료를 받음으로써 피고가 총 10,095,590원의 공단부담금을 지급하게 되었으므로, 이는 국민건강보험법 제57조 제1항에서 정한 속임수나그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 경우에 해당한다’는 이유로, 2024. 10. 28.원고에 대하여 이 사건 교통사고 관련하여 피고가 지출한 공단부담금 10,095,590원을부당이득으로 징수한다는 처분을 하였다(이하 ‘이 사건 징수처분’이라 한다).
[인정근거] 갑 제1~11호증, 을 제3호증, 변론 전체의 취지
2. 관계 법령
국민건강보험법
제1조(목적) 이 법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 한다.
제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에해당하면 보험급여를 하지 아니한다.
1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우제57조(부당이득의 징수) ① 공단은 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여를 받은 사람ㆍ준요양기관 및 보조기기 판매업자나 보험급여 비용을 받은 요양기관에 대하여 그 보험급여나 보험급여 비용에 상당하는 금액을 징수한다.
3. 이 사건 징수처분의 위법 여부
가. 관련 법리
국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 보험급여를 받을 수 있는 사람이 ‘고의 또는중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’에는 보험급여를 하지 아니한다고 규정하고 있다. 국민건강보험법은 국민의 질병ㆍ부상에 대한 예방ㆍ진단ㆍ치료ㆍ재활과 출산ㆍ사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하며(제1조), 국민건강보험 제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해당한다. 이러한 국민건강보험법의 입법 목적과 국민건강보험 제도의 특성을 고려하면,국민건강보험급여 제한사유 중 ‘중대한 과실’이라는 요건은 되도록 엄격하게 해석ㆍ적용하여야 한다.
한편 ｢교통사고처리 특례법｣ 제3조 제2항 단서 제2호, 제4조 제1항 단서 제1호는 운전자가 중앙선을 침범하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄 등을 범한 경우 피해자가 처벌을 원하지 않거나 교통사고를 일으킨 차가 자동차 종합보험 등에 가입된 경우라도 공소를 제기할 수 있는 것으로 규정하고 있다. 위 규정은 일상생활에서 자동차운전이 필수적으로 되었음을 고려하여 운전자에게 피해자와 합의나 종합보험 등의 가입을 유도함으로써 교통사고로 인한 피해의 신속한 회복을 촉진하기 위하여 차의 교통으로 업무상과실치상죄 등을 범한 운전자에 대하여 피해자와 합의나 종합보험 등의 가입이 있는 경우 공소를 제기하지 않는 형사처벌의 특례를 부여하되, 중앙선 침범 등의경우에는 그러한 특례의 예외로 인정함으로써 중앙선 준수 등을 운전 시 지켜야 할 중대한 의무로 정한 것이다. 이와 같이 ｢교통사고처리 특례법｣ 관계 규정의 입법취지는국민건강보험급여 제한사유를 정한 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호의 입법취지와다르다. 뿐만 아니라 ｢교통사고처리 특례법｣ 제3조 제2항 단서가 ‘차의 운전자가 다음각호의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 업무상과실치상죄 또는 중과실치상죄를범한 경우에는 그러하지 아니하다.’라고 규정하여 중과실이 아닌 경과실로 중앙선을 침범하는 경우도 있을 수 있음을 예정하고 있다. 그러므로 운전자가 교통신호를 위반하여 운전하다가 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험법제53조 제1항 제1호에서 정한 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 단정하여서는아니 되고, 그 사고가 발생한 경위와 양상, 운전자의 운전 능력과 교통사고 방지 노력등과 같은 사고 발생 당시의 상황을 종합적으로 고려하여 판단하여야 한다(대법원2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 참조).
나. 이 사건 사안에 관한 판단
갑 제2, 3, 14, 20호증에 변론 전체의 취지를 종합하여 알 수 있는 아래 사정에 의하면, 이 사건 교통사고는 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에서 정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’에 해당한다고 단정하기 어려우므로, 이 사건 징수처분은 위법하다.
1) 이 사건 교통사고 당시에 원고가 오토바이를 운전하여 도로에 진입하면서 좌우를 제대로 살피지도 않았고 핸들 조작을 잘못하여 중앙선을 침범하였으나, 사고장소가 바로 자택 옆이었고 당시 원고가 만 65세의 노령이었던 점을 고려하면 평소 익숙한 장소라서 부주의했거나 순간적인 집중력 저하나 인지․대처능력 부족으로 그랬을 가능성을배제하기 어렵다.
2) 원고의 보험계약 가입정보 조회 결과에 의하면, 원고는 이 사건 교통사고가 발생하기 오래 전에 2건의 정액보장형 의료비보험과 실손보험에 가입하였을 뿐이며, 고액의 생명보험금을 수령할 목적으로 자해를 하였다고 볼 만한 근거도 전혀 없다
4. 결론
그렇다면 이 사건 징수처분은 위법하므로 원고의 청구를 인용하고, 소송비용은 패소한 피고가 부담하도록 정하여, 주문과 같이 판결한다.