국민건강보험 가입자가 사륜 오토바이를 운전하던 중 중앙선을 침범하여 발생한 교통사고 치료비로 지급받은 보험급여에 대하여 국민건강보험공단이 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있다는 이유로 부당이득금 환수고지 처분을 한 사안에서,
중앙선을 침범하여 교통사고를 야기하였다는 사정만으로 곧바로 그 사고가 국민건강보험급여 제한사유에 해당한다고 볼 수 없다는 이유로 처분을 취소한 사례(2024구합89313)
서 울 행 정 법 원
제 1 3 부
판 결
사 건 2024구합89313 부당이득금환수고지처분취소
원 고 1. A
2. B
3. C
4. D
피 고 국민건강보험공단
변 론 종 결 2025. 5. 22.
판 결 선 고 2025. 7. 3.
주 문
1. 피고가 2024. 6. 4. 망 E에 대하여 한 부당이득금 90,152,470원의 환수처분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
- 판결문 중 -
국민건강보험법 제53조 제1항 제1호는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우’에는 보험급여를 제한하도록 규정하고있다. 국민건강보험법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건 향상과 사회보장 증진에 이바지함을 목적으로 하며(제1조), 국민건강보험 제도는 국가공동체가 구성원인 국민에게 제공하는 가장 기본적인 사회안전망에 해당한다.
이러한 국민건강보험법의 입법 목적과 국민건강보험 제도의 특성을 고려하면, 국민건강보험급여 제한사유 중 ‘중대한 과실’이 라는 요건은 되도록 엄격하게 해석·적용하여야 하므로, 같은 법 제53조 제1항 제1호에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 자기의 범죄행위에 전적으로 기인하여 보험사고가 발생하였거나 고의 또는 중대한 과실로 인한 자신의 범죄행위가 주된 원인이 되어 보험사고가 발생한 경우’를 말하는 것으로 해석함이 상당하다 (대법원 2010. 6. 10. 선고 2010도1777 판결, 대법원 2021. 2. 4. 선고 2020두41429 판결 등 참조).
- 자세한 내용은 아래 판결문 참고 바랍니다. -
<서울행정법원>